RSS

MỖ tử thi

12 Jul

MỖ TỬ THI

Định nghĩa.

Mỗ tử thi là sự khám nghiệm tử thi chủ yếu nhằm xác định nguyên nhân tử vong cũng như đánh giá tình trạng các bệnh hiện hữu. Trong những học viện thì mỗ tử thi luôn là một đòi hỏi cho công tác giảng dạy và nghiên cứu. Các trường hợp mỗ tử thi nhằm giám định pháp y là những trường hợp được sự cho phép của pháp luật nhằm xác định nguyên nhân tử vong của một tai nạn, một án mạng, tự vẫn hay một tình huống tự nhiên. Thuật ngữ “mỗ tử thi”-autopsy bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “autopsia” nghĩa là: “thấy tận mắt”.

Lịch sử của mỗ tử thi.

Những nhà giải phẫu học đầu tiên được xem như là những thợ săn, tên đồ tể và người đầu bếp cổ đại khi phải nhận biết các cơ quan và nhận biết xem chúng có ăn được hay không. Ở thời đại Babylon, có lẽ khoảng 3500 năm trước công nguyên, mỗ tử thi được thực hiện trên thú vật không phải để nghiên cứu bệnh tật mà để dự đoán tương lai bằng cách tiếp xúc với các lực lượng siêu nhiên. Ruột và gan được tin là chứa đựng các thông tin từ các bậc tối cao.

Galen (131-200 sau công nguyên), môn đồ của Hippocrates thời Hy Lạp cổ đại, đã thực hiện phẫu thuật trên động vật và người. Ông đã xác định được rằng thuyết của Hippocrates về bệnh là do bốn dịch thể tuần hoàn trong cơ thể (đờm, máu, dịch vàng, dịch đen) là đúng. Galen là một nhân vật được kính trọng, quyền lực và cố chấp đã thiết lập hệ tư tưởng y khoa cho thời đại ông và cho hàng trăm năm sau đó. Người ta cho rằng học thuyết bốn thể dịch đã làm tê liệt ngành y khoa trong vòng khoảng 1400 năm.

Nhìn chung, trước năm 1700 có những quan điểm tiêu cực về mỗ cơ thể người. Người Ai Cập, Hy Lạp, Roma và Châu Âu thời trung cổ thực hiện mỗ xẻ cho mục đích tôn giáo hoặc giải phẫu học nhưng không theo một kiểu có hệ thống nào cả. Tuy nhiên vẫn có một số ngoại lệ đáng chú ý. Vào cuối thế kỹ 13 hội luật gia được đặt tại trường đại học Bologna và cho phép thực hiện mỗ tử thi để giải quyết các vấn đề pháp luật. Do đó, các trường hợp mỗ tử thi đầu tiên là nhằm mục đích phục vụ luật pháp. Vào giai đoạn cuối thế kỹ 15 ở Padua và Bologna nước Ý, nơi trường đại học y khoa đầu tiên của thế giới, Đức giáo hoàng Sixtus đệ tứ đã ban hành sắc luật cho phép sinh viên y khoa mỗ xẻ trên cơ thể người. Trước đó, từ những năm đầu của thế kỉ 14, việc sinh viên ngành giải phẫu học mỗ xẻ trên người được xem là một tội ác và bị truy tố trước pháp luật.

Đến thế kỷ 16, mỗ tử thi nhìn chung được sự chấp thuận của nhà thờ Thiên chúa giáo, đánh dấu cho sự phát triển hướng tiếp cận có hệ thống trong nghiên cứu bệnh học người. Trong khi có rất nhiều tên tuổi lớn trong mỗ tử thi như Vesalius (1514-1564), Pare (1510-1590), Lancisi (1654-1720) và Boerhaave (1668-1739), thì chính Giovanni Bathista Morgagni(1628-1771) mới được xem là nhà mỗ tử thi vĩ đại đầu tiên. Trong suốt hơn 60 năm quan sát của mình, Morgagni luôn tin vào sự tương quan giữa những phát hiện bệnh học với các triệu chứng lâm sàng, đánh dấu lần đầu tiên mỗ tử thi được xem là công cụ chính góp phần vào những hiểu biết về bệnh tật trong y khoa.

Một số sử gia cho rằng thời kỳ hoàng kim của mỗ tử thi trong ngành đào tạo Y khoa là suốt thế kỉ 19. Vào đầu thế kỷ này thì Allgemeine Krankenhaus ở Vienna được xem như là trung tâm y khoa hàng đầu của phươngTây bởi tầm vóc của học viện về bệnh học do Karl Rokitansky (1804-1878) điều hành. Gần như tất cả bệnh nhân sau khi tử vong đều được đưa đến học viện Rokitansky để mỗ tử thi (ngày nay học viện này vẫn còn tại Vienna). Người ta nói rằng Rokitansky đã giám sát hơn 70.000 ca mỗ tử thi và bản thân ông đã thực hiện hơn 30.000 ca, với trung bình hai ca một ngày liên tục 7 ngày trong tuần rồi cứ như vậy kéo dài suốt 45 năm. Rokitansky đã nhấn mạnh hướng tiếp cận có hệ thống mà gần như là một nghi thức về mỗ tử thi nhằm khám một cách chi tiết cho tất cả các bệnh nhân. Không giống như Morgagni, Rokitansky vì mục đích khách quan nên không chú ý tới bệnh sử của các bệnh nhân. Chính vì quan điểm này cũng như sự do dự trong ứng dụng kính hiển vi một cách thường qui mà rất nhiều thuyết về bệnh tật của ông mắc nhiều sai lầm.

Rudolph Virchow(1821-1902), một nhà chính khách và giải phẫu bệnh lỗi lạc, đương thời là một người chống đối trẻ tuổi về quan điểm của Rokitansky. Không giống như Rokitansky, ông phát triển việc dùng kính hiển vi và có ảnh hưởng rất lớn đối với việc áp dụng kính hiển vi một cách có hệ thống trong nghiên cứu bệnh tật. Virchow đã phát triển học thuyết sử dụng nghiên cứu bệnh học ở cấp độ tế bào để làm nền tảng của bệnh tật để cuối cùng bác bỏ thuyết thể dịch của Hippocrates và Galen. Ở nhiều góc độ thì Virchow có thể được xem như là nhà sinh học phân tử đầu tiên. Dưới thời của ông, Berlin đã thay thế Vienna để trở thành trung tâm đào tạo y khoa hàng đầu.

Rất nhiều bác sĩ sau khi được đào tạo tại Berlin đã trở thành nhà lãnh đạo y khoa ở Bắc Mỹ. Bá Tước Wiliam Osler là người lỗi lạc nhất trong số các bác sĩ trên làm việc ở Mỹ và Canada. Không có gì phải bàn cải khi xem Osler là bác sĩ đáng kính trọng và được sùng bái nhất Nam Mỹ thời bấy giờ. Ông đã học tập với Rokitansky và Virchow do đó quá trình học tập của ông dựa chủ yếu vào nghiên cứu mỗ tử thi. Osler không chỉ tự tay thực hiện mỗ tử thi và qua đó làm công tác giảng dạy mà còn ghi chép lại những chỉ dẫn rất chi tiết về kết quả mỗ tử thi của chính bản thân. Trong lần nói về minh, Osler nói với một người bạn rằng: ”Tôi đã theo dõi trường hợp này trong hai tháng và tôi tiếc rằng mình sẽ không còn nhìn thấy khám nghiệm tử thi nữa”. Và đúng như những gì đã dự đoán trước, cuộc mỗ tử thi đã cho thấy những chẩn đoán của Osler là chính xác.

Vào năm 1910, Abraham Flexner đã báo cáo về tình trạng bi đát trong đào tạo y khoa ở Hoa Kỳ lúc bấy giờ. Báo cáo của Cabot được thực hiện ở bệnh viện đa khoa Massachusetts vào năm 1920 đã cho thấy những sai sót đáng kinh ngạc trong chẩn đoán của một bộ phận các bác sĩ dựa trên khoảng 3000 ca mỗ tử thi được thực hiện. Kết quả là cuộc cải cách trong ngành y qua đó đặt bộ môn bệnh học mỗ tử thi là một phần quan trọng trong đào tạo y khoa.

Mỗ tử thi được thực hiện như thế nào?

Qui mô của một cuộc mỗ tử thi thay đổi từ chỉ một cơ quan như tim, não cho đến thăm khám toàn diện. Một mỗ tử thi đúng tiêu chuẩn đa số được thừa nhận là bao gồm khám ngực, bụng và não. Dưới đây là miêu tả ngắn gọn một kỹ thuật làm.

Việc khám nội tạng bẳt đầu bằng việc rạch một đường chữ Y hoặc U từ hai vai gặp nhau ở xương ức và tiếp tục đi dọc xuống xương mu. Sau đó bóc tách da và mô dưới da để bộc lộ lồng ngực, khoang bụng. Bỏ đi phần trước của lồng ngực để bộc lộ cổ và các cơ quan bên trong. Đường mổ này cho phép lấy đi khí quản, tuyến giáp, tuyến cận giáp, thực quản, tim, động mạch chủ ngực và hai lá phổi. Sau khi đã làm xong phần cổ và các cơ quan trong lồng ngực đến lượt tách rời các cơ quan trong ổ bụng bao gồm ruột, gan, túi mật-hệ thống dẫn mật, tụy, lách, tuyến thượng thận, thận, niệu quản, bàng quang, động mạch chủ bụng và cơ quan sinh dục.

Để lấy não, người ta rạch một đường sau hộp sọ qua hai tai. Da đầu được cắt và tách khỏi hộp sọ bên dưới rồi kéo ra trước. Sử dụng cưa máy cắt bỏ đỉnh hộp sọ. Sau đó nhẹ nhàng lấy toàn bộ não khỏi vòm sọ. Tủy sống cũng có thể lấy được bằng cách lấy đi phần trước và sau của cột sống.

Nói chung những cơ quan nói trên được cắt thành những mô mỏng có thể đặt trên tiêu bản để quan sát dưới kính hiển vi. Các cơ quan này có thể được trả lại chỗ cũ hoặc lưu trữ cho mục đích giảng dạy, nghiên cứu và chẩn đoán.

Cuối cuộc mỗ tử thi, người ta khâu đường mỗ lại. Việc thực hiện mỗ tử thi không ảnh hưởng đến việc mở quan tài để người đi tang lễ nhìn lần cuối vì các đường rạch đã được che lại sau khi được người chuyên lo chuyện mai táng ướp bảo quản và phục trang.

Những dạng nghiên cứu đặc biệt khác liên quan đến mỗ tử thi.

Sau khi đã lấy được các cơ quan, người ta thường tách riêng thành từng thứ rồi sau đó cắt ra để tìm bất thường bên trong như các u bướu. Thông thường, người ta thường lấy bệnh phẩm nhỏ từ tất cả cơ quan để làm tiêu bản quan sát dưới kính hiển vi. Có thể chụp những gì tìm thấy để tham khảo về sau. Những nghiên cứu đặc biệt bao gồm cấy nhằm xác định tác nhân nhiễm trùng, phân tích hóa học đo nồng độ thuốc hoặc các chuyển hoá bất thường hay tìm hiểu về gen. Mô có thể được đông lạnh dùng cho mục đích chẩn đoán hoặc nghiên cứu sau này. Sau đó các cơ quan được bảo quản trong formalin để khám nghiệm tiếp, làm tiêu bản cho kính hiển vi, báo cáo tại hội nghị hoặc cho sinh viên y khoa thực tập.

Báo cáo mỗ tử thi là gì?

Sau khi hoàn tất công tác nghiên cứu, cần phải chuẩn bị một báo cáo chi tiết bao gồm phương pháp mỗ tử thi, kết quả trên kính hiển vi, danh sách chẩn đoán, và tổng kết cuối cùng. Bản báo cáo nhấn mạnh sự liên hệ hay phù hợp giữa phát hiện trên lâm sàng (kết quả thăm khám của bác sĩ, phòng xét nghiệm, X-quang…) với trên giải phẫu bệnh(thông qua mỗ tử thi).

Tại sao tỉ lệ mỗ tử thi giảm đi?

Bắt đầu từ những thập niên 50 của thế kỉ 20, tỉ lệ mỗ tử thi trong bệnh viện giảm từ khoảng 50% trong các ca tử vong xuống còn 10% vào thập niên 90. Năm 1979, Ủy ban liên tịch nhằm hỗ trợ các bệnh viện đã giảm yêu cầu về tỉ lệ mỗ tử thi ở các bệnh viện xuống còn 20% là chấp nhận được.Về mặt nào đó, sự giảm này tượng trưng cho sự khủng hoảng trong công tác giáo dục, nghiên cứu và thực hành y khoa, tước đi những lợi ích có được từ mỗ tử thi cho gia đình người đã chết,cho bác sĩ và xã hội.

Có rất nhiều yếu tố được cho là góp phần vào sự giảm thấp tỉ lệ mỗ tử thi.

Các yếu tố gia đình: Mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sĩ đã đang thay đổi rõ rệt trong vòng 50 năm qua bởi các yếu tố như do quá trình chuyên môn hóa, cách tổ chức chăm sóc và sự mất dần của dạng dịch vụ gọi bác sĩ tại nhà qua điện thoại. Người thấy thuốc không còn là “bác sĩ gia đình” và cũng không giữ mối quan hệ giữa bệnh nhân và gia đình họ như trước đây. Việc thay đổi mối quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân này dường như gây thêm nhiều khó khăn cho việc đạt được sự đồng ý cho mỗ tử thi vốn chắc chắn đòi hỏi vấn đề về lòng tin.

Những mối lo lắng về việc xác chết bị biến dạng hay chậm trễ trong tổ chức mai táng đã khiến phần đông gia đình từ chối đồng ý mỗ tử thi. Tuy nhiên, trong thực tế, việc khám đại thể cũng như lấy các mô hoặc cơ quan nhằm soi kính hiển vi được hoàn tất chỉ trong vài phút. Thêm vào đó, sẽ không có bất cứ sự thay đổi hình thể bên ngoài nào cản trở thủ tục mở nắp quan tài để nhìn người chết lần cuối.

Trong phần lớn các trường hợp và dĩ nhiên là trong các trường y khoa thì gia đình không cần phải trả một lệ phí nào. Người chết sẽ được ướp xác, phục vụ cho công tác học tập và nghiên cứu y học. Hiện nay tại trường Đại Học Y Khoa Thành Phố Hồ Chí Minh, khoa giải phấu có nhận người tự nguyện hiến xác. Muốn biết thêm chi tiết xin liên hệ nơi này.

Các yếu tố về người thấy thuốc: Việc có thể nhận hoặc gánh chịu sự thù nghịch của người nhà bệnh nhân đối với nhân viên y tế có lẽ cũng tác động vào công tác mỗ tử thi của người bác sĩ. Hầu hết họ nhìn chung đều không thấy thoải mái khi đề cập đến vấn đề mỗ tử thi vì đó không phải là nhiệm vụ đơn giản. Ngoài ra, nếu cảm thấy gia đình bệnh nhân nghi ngờ người chăm sóc thì bác sĩ sẽ cảm thấy ngần ngại khi được yêu cầu làm mỗ tử thi để chứng minh điều đó. Trong suốt nửa đầu của thế kỷ, người thầy thuốc yêu cầu mỗ tử thi với lòng mong mỏi tìm ra những khiếm khuyết, sai sót về chẩn đoán để ngày càng cải thiện công tác chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân. Ngày nay, mục đích này có thể vẫn còn nhưng đôi khi là để phục vụ cho việc tố tụng.

Rất nhiều nhân viên y tế cảm thấy rằng công nghệ hiện đại đang dần làm mỗ tử thi trở nên lỗi thời. Với những nghiên cứu hình ảnh và cận lâm sàng hiện đại, người ta cho rằng mỗ tử thi dường như không phải cho thấy tất cả các vấn đề mà trên lâm sàng không thể phát hiện được. Độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng đã đang là đề tài cho nhiều nghiên cứu. Kết quả của chúng đều cho thấy mỗ tử thi tìm ra những vấn đề rất quan trọng và có thể chữa được mà trên lâm sàng không phát hiện ra ở khoảng 20%-40% trường hợp được mỗ tử thi. Chính sự không nhất quán rõ rệt và kéo dài giữa chẩn đoán lâm sàng và giải phẫu bệnh có lẽ dẫn đến tranh cãi quyết liệt nhất cho việc tiếp tục nỗ lực khôi phục lại mỗ tử thi như là tiêu chuẩn vàng đánh giá chất lượng chăm sóc y tế.

Những yếu tố từ nhà giải phẫu bệnh: Một số bác sĩ biểu lộ sự không hài lòng về chất lượng của một cuộc mỗ tử thi nếu nhà giải phẫu bệnh không cung cấp những kết luận về trường hợp đó. Mỗ tử thi không thể đảm bảo rằng sẽ xác định được nguyên nhân tử vong ví dụ như trong trường hợp loạn nhịp tim.

Giải phẫu bệnh trong mỗ tử thi là một phân khoa đã mất đi vì trong hầu hết trường hợp được xem có vai trò thứ yếu. Hồi đầu thế kỷ, đa số hoạt động của nhà giải phẫu bệnh liên quan xung quanh mỗ tử thi. Kể từ đó, y học cận lâm sàng và sinh thiết mô trên bệnh nhân sống làm giải phẫu bệnh đã dần dần trở thành hoạt động chính của các nhà giải phẫu bệnh.

Thêm vào đó, mỗ tử thi không phải là một công việc được phần đông nhà giải phẫu bệnh ưa chuộng. Đối với nhiều người trong số họ, trong một ngày làm việc bận rộn, mỗ tử thi là một gánh nặng phát sinh thêm mà không được trả công.

Những lợi ích của mỗ tử thi.

Đối với phía gia đình: Đối với nhiều gia đình, mỗ tử thi vừa mang lại sự rõ ràng cũng như thoải mái về tâm lý. Việc chưa rõ nguyên nhân tử vong của một người có thể làm chậm trễ việc thanh toán bảo hiểm. Tử thiết cũng có thể tìm ra những nguyên nhân về gen hay môi trường (như là vi khuẩn, nấm) mà có thể ảnh hưởng đến các thành viên khác trong gia đình.Về mặt tâm lý, bằng cách xác định nguyên nhân tử vong, mỗ tử thi chấm dứt sự hoài nghi. Mỗ tử thi có thể chứng minh rằng gia đình đã chăm sóc người bệnh đúng cách từ đó làm giảm mặc cảm tội lỗi giữa các thành viên trong gia đình và tái đảm bảo chất lượng chăm sóc y khoa. Cuối cùng, mỗ tử thi là một cách cho phép gia đình tham gia vào nghiên cứu và giáo dục y khoa.

Đối với bác sĩ và bệnh viện: Phương pháp này có thể khẳng định độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng và sự đúng đắn trong chăm sóc y tế. Những kết quả của mỗ tử thi có thể ứng dụng trong giảng dạy bác sĩ, y tá, người dân và sinh viên do đó góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống.

Đối với xã hội: Nhìn chung mỗ tử thi đem lại nhiều lợi ích cho xã hội. Nó trợ giúp cho việc khảo sát những xét nghiệm chẩn đoán mới, đánh giá những can thiệp điều trị mới (bao gồm thuốc, thiết bị, kỹ thuật ngoại khoa) và điều tra các bệnh môi trường và nghề nghiệp. Các dữ liệu từ mỗ tử thi rất có ích trong việc lập ra những thống kê về mức độ tử vong có giá trị. Những dữ liệu chỉ dựa trên giấy chứng tử không kèm dữ liệu của mỗ tử thi đã từng liên tiếp gây nên sự thiếu chính xác tai hại. Những kiến thức y khoa mới về các bệnh đang lưu hành nếu dựa trên cơ sở mỗ tử thi để nghiên cứu đều rất quan trọng cho mọi người. Đặc biệt, các bệnh mới xuất hiện ngày nay như AIDS, nhiễm Legionella và hội chứng shock nhiễm trùng chỉ có thể đánh giá đầy đủ thông qua mỗ tử thi.

Ai sẽ trả kinh phí mỗ tử thi?.

Hiện tại thì không có một quĩ nào dành cho bệnh viện hay bác sĩ làm mỗ tử thi. Như là một phần ngân sách dành cho y tế quốc gia, về mặt lý thuyết việc thanh toán cho mỗ tử thi bao gồm luôn trong số tiền cung cấp cho mỗi bệnh viện. Do đó, chính phủ khẳng định rằng họ trả tiền cho mỗ tử thi. Do những quĩ này không được nói rõ là dành cho mỗ tử thi nên chúng thường không đến được phòng giải phẫu bệnh hay bác sĩ giải phẫu bệnh. Những nhà tổ chức quản lý y tế thì xem mỗ tử thi là một phần trong hợp đồng của bệnh viện họ. Tuy nhiên, các tổ chức này đã tuyên bố rằng họ sẽ trả tiền cho mỗ tử thi nếu được chứng minh giá trị của nó. Cuối cùng, có thể gia đình được yêu cầu trả chi phí mỗ tử thi. Đối với xã hội hay tố tụng như Hoa Kỳ, sự nghi kị, tức giận và đòi hỏi trách nhiệm của bệnh viện cũng như bác sĩ đã thúc đẩy việc phát triển một tỉ lệ mỗ tử thi theo yêu cầu. Một số nhóm nhà giải phẫu bệnh và doanh nhân khắp nước Hoa Kỳ đang tiếp thị dịch vụ mỗ tử thi thông qua gửi thư trực tiếp, báo chí, nhà tang lễ và trực tuyến. Cho dù chất lượng và tính khách quan của dịch vụ mỗ tử thi tư nhân này thế nào đi nữa cũng vẫn phải xác định lại bằng cách so sánh với kết quả do các bệnh viện đa khoa hay trung tâm nghiên cúu y khoa thực hiện.

Có nên khôi phục lại mỗ tử thi hay không?

Một ví dụ là trong những khảo sát gần đây, dưới 1% các bệnh nhân ở trại an dưỡng tử vong được mỗ tử thi. Bộ tài chính Hoa Kỳ, đơn vị trả tiền cho một số dịch vụ ở trại an dưỡng, gần đây đã nỗ lực chứng minh rằng nhiều nhà an dưỡng không đạt tiêu chuẩn. Việc thiếu chứng cứ xác thực đã cản trở những nỗ lực trên. Do các bệnh nhân có nghi vấn không được mỗ tử thi do đó nguyên nhân tử vong không thể xác định đã khiến cho không thể chứng minh được những nghi ngờ trên.

Một số thông tin chỉ có thể tìm thấy thông qua mỗ tử thi. Những thông tin từ mỗ tử thi có thể mang lại nhiều lợi ích cho xã hội, cho bác sĩ và cho gia đình. Mỗ tử thi nên được khôi phục lại. Tuy nhiên, việc đó có thực hiện được hay không vẫn còn cần phải chờ xem.

BS.PHÙNG HOÀNG ĐẠO

 
Leave a comment

Posted by on July 12, 2008 in Mổ tử thi

 

Leave a Reply

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

 
%d bloggers like this: