RSS

HIV-AIDS

06 Jan

HIV được phát hiện khi nào và nó được chẩn đoán như thế nào ?

Vào năm 1981, những người đàn ông đồng tính luyến ái có triệu chứng mà bây giờ được xem là dấu hiệu để chẩn đoán hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) được mô tả đầu tiên ở Los Angeles và New York. Những người đàn ông này có kiểu nhiễm trùng phổi (viêm phổi) bất thường được gọi là viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP) và các khối u hiếm được gọi là sarcoma Kaposi. Bệnh nhân được ghi nhận bị ức chế nặng một loại tế bào máu miễn dịch đặc biệt, được gọi là tế bào CD4. Những tế bào này, thường được ám chỉ như là tế bào T, giúp cơ thể chống lại sự nhiễm trùng. Một thời gian ngắn sau đó, bệnh này được nhận diện khắp Hoa Kỳ, Tây Âu và Châu Phi. Vào năm 1983, các nhà nghiên cứu ở Hoa Kỳ và Pháp đã mô tả virus gây ra Hội Chứng Suy Giảm Miễn Dịch Mắc Phải (AIDS), bây giờ được biết là HIV. Vào năm 1985, xét nghiệm máu trở nên có sẵn để đo kháng thể kháng HIV, khi đó phát hiện đáp ứng miễn dịch của cơ thể với HIV. Xét nghiệm máu này vẫn là phương pháp tốt nhất cho việc chẩn đoán nhiễm HIV. Gần đây, các xét nghiệm đã trở nên có sẵn để tìm cùng các kháng thể này trong nước bọt và nước tiểu.

HIV lây lan như thế nào ?

 HIV hiện diện trong máu và các dịch tiết sinh dục của tất cả các bệnh nhân bị nhiễm, cho dù họ có triệu chứng hay không. Sự lây lan HIV có thể xảy ra khi những dịch tiết này tiếp xúc với các mô như biểu mô âm đạo, vùng hậu môn, miệng hoặc mắt (màng niêm mạc), hoặc với một vết rách ở da, như là từ một vết cắt hoặc kim đâm. Các cách thường gặp nhất mà HIV lan truyền khắp thế giới bao gồm quan hệ tình dục, dùng chung kim chích, và sự lây lan từ các bà mẹ bị nhiễm sang con họ lúc mang thai, lúc sanh hoặc cho con bú. (Xem phần bên dưới về điều trị lúc mang thai ở phần bàn luận về việc giảm nguy cơ lây lan cho trẻ sơ sinh.)

Sự lây lan HIV qua đường tình dục đã được mô tả từ đàn ông sang đàn ông, đàn ông sang phụ nữ, phụ nữ sang đàn ông, và phụ nữ sang phụ nữ bằng hoạt động tình dục qua âm đạo, hậu môn và họng. Cách tốt nhất để tránh sự lây lan qua đường tình dục là kiêng quan hệ tình dục cho đến khi chắc chắn rằng cả hai người trong mối quan hệ một vợ một chồng là không bị nhiễm HIV. Bởi vì xét nghiệm tìm kháng thể kháng HIV có thể mất đến 6 tháng để chuyển dương, nên cả hai người cần có xét nghiệm âm tính 6 tháng sau tiếp xúc tiềm ẩn cuối cùng với HIV. Nếu sự kiêng cử không phải là vấn đề bàn đến nữa, thì phương pháp tốt nhất kế tiếp là dùng các màng chắn chất dẻo. Ðiều này liên quan đến việc đặt một bao cao su vào dương vật ngay khi sự cương cứng đạt được để tránh tiếp xúc với các dịch trước và khi xuất tinh có chứa HIV gây lây. Liên quan đến quan hệ tình dục qua đường họng, các bao cao su nên được dùng khi mút dương vật (tiếp xúc đường họng với dương vật) và màng chắn chất dẻo (đê răng) khi liếm âm hộ  (tiếp xúc đường miệng với âm đạo). Một đê răng là một mảnh latex ngăn dịch âm đạo khỏi việc đi đến tiếp xúc trực tiếp với họng. Mặc dù những đê như vậy thỉnh thoảng có thể được mua, hầu hết chúng có thể được tạo ra bằng việc cắt một mảnh chất dẻo hình vuông từ một bao cao su.

Sự lây lan HIV bởi việc tiếp xúc với máu bị nhiễm thường do dùng chung kim chích, như được dùng với các thuốc bất hợp pháp. HIV cũng có thể được lây lan bởi việc dùng chung kim cho các steroid đồng hoá được dùng để tăng sức cơ, xăm hình, và đâm xuyên vào cơ thể. Ðể tránh lây lan HIV, cũng như các bệnh khác bao gồm viêm gan, các kim chích không nên được dùng chung. Ðầu đại dịch HIV, nhiều người bị nhiễm HIV do truyền máu hoặc các sản phẩm của máu, như những sản phẩm được dùng cho bệnh Hemophilie. Tuy nhiên, gần đây vì máu được làm xét nghiệm tìm kháng thể kháng HIV trước khi truyền nên nguy cơ bị nhiễm HIV do truyền máu ở Hoa Kỳ là cực kỳ thấp và được xem như là không quan trọng.

Có một ít bằng chứng rằng HIV có thể được lây lan bởi các tiếp xúc thông thường, như có thể xảy ra ở môi trường trong gia đình. Chẳng hạn, trừ khi có ổ loét hoặc chảy máu trong họng, hôn hít nói chung được xem không phải là yếu tố nguy cơ lây lan HIV. Ðiều này là vì nước bọt, khác với dịch tiết sinh dục, đã được chứng tỏ chứa rất ít virus. Tuy nhiên, các nguy cơ trên lý thuyết đi kèm với việc dùng chung bàn chải đánh răng và dao cạo vì chúng có thể gây chảy máu. Do đó, những thứ này không nên được dùng chung với những người bị nhiễm. Tương tự, nếu không có tiếp xúc tình dục hoặc tiếp xúc trực tiếp với máu thì sẽ có ít nguy cơ lây HIV trong nơi làm việc hoặc phòng học.

 Ðiều gì xảy ra sau khi tiếp xúc với người bị nhiễm HIV ?

 Nguy cơ lây HIV xuất hiện sau bất kỳ khả năng tiếp xúc nào với dịch cơ thể thì khó xác định được. Tuy nhiên, hoạt động tình dục có nguy cơ cao nhất được nghĩ là giao hợp qua đường hậu môn mà không dùng bao cao su. Trong trường hợp này, nguy cơ nhiễm trùng có thể là 3-5% cho mỗi lần tiếp xúc. Nguy cơ có thể thấp hơn đối với giao hợp qua đường âm đạo mà không có bao cao su và thấp hơn nữa cho qua đường miệng mà không có màng chắn chất dẻo. Dù thực tế rằng không có sự tiếp xúc sinh dục đơn thuần nào mang một nguy cơ lây, sự nhiễm HIV có thể xuất hiện sau bất kỳ hoạt động tình dục đơn độc nào. Vì thế, người ta phải luôn luôn chăm chỉ trong việc tự bảo vệ họ khỏi bị khả năng nhiễm.

Trong vòng 2-6 tuần sau khi tiếp xúc người bị nhiễm, một người bị nhiễm thường sẽ có xét nghiệm tìm kháng thể kháng HIV dương tính, như được chứng tỏ bởi cả xét nghiệm tầm soát gọi là ELISA và xét nghiệm khẳng định gọi là Western blot. Trong suốt thời gian này, hơn 50% những người bị nhiễm sẽ có biểu hiện bệnh giống “cúm” hoặc “tăng đơn nhân nhiễm trùng” trong vài tuần lễ. Lúc này được xem như giai đoạn nhiễm HIV đầu tiên (tiên phát). Các triệu chứng thường gặp nhất trong giai đoạn này là sốt, đau cơ và khớp, viêm họng và phì đại hạch bạch huyết ở cổ. Tuy nhiên, người ta không rõ tại sao chỉ vài người bị nhiễm xuất hiện các triệu chứng này. Người ta cũng không biết việc có hay không có triệu chứng có ảnh hưởng gì trên diễn tiến bệnh sắp tới. Dù thế nào đi nữa, những người bị nhiễm sẽ trở nên không có triệu chứng sau giai đoạn này. Trong suốt giai đoạn không triệu chứng, những cá nhân bị nhiễm sẽ biết được họ có bị nhiễm hay không nếu chỉ một xét nghiệm cho HIV được thực hiện. Vì thế, bất cứ người nào mà có khả năng đã từng tiếp xúc với HIV nên đi làm xét nghiệm dù họ không có bất kỳ triệu chứng nào. Xét nghiệm HIV có thể được thực hiện bởi một thầy thuốc hoặc tại một trung tâm xét nghiệm.

Trong suốt giai đoạn nhiễm trùng không triệu chứng, đúng là hàng tỉ phần tử HIV được tạo ra mỗi ngày. Sự sinh sản virus này kết hợp với sự giảm (với một tốc độ không ổn định) số lượng tế bào CD4 qua những năm sau đó. Cùng với sự hiện diện trong máu, virus cũng hiện diện ở khắp cơ thể, đặc biệt là trong các hạch bạch huyết, não, và chất tiết sinh dục. Khoảng thời gian từ lúc nhiễm HIV đến lúc xuất hiện AIDS là khác nhau. Vài người xuất hiện triệu chứng, báo hiệu các biến chứng của HIV để xác định AIDS, trong vòng 1 năm sau nhiễm trùng. Tuy nhiên, những người khác vẫn hoàn toàn không có triệu chứng trong khoảng 20 năm. Thời gian trung bình cho sự diễn tiến từ nhiễm trùng ban đầu đến AIDS là 8-10 năm. Lý do tại sao những người khác nhau diễn tiến với những tốc độ khác nhau là một lĩnh vực đang nghiên cứu.

 Các xét nghiệm gì được dùng để theo dõi những người bị nhiễm HIV ?

Có hai xét nghiệm máu được dùng để theo dõi người nhiễm HIV. Một trong 2 xét nghiệm này, xét nghiệm đếm số lượng tế bào CD4, đánh giá trạng thái của hệ miễn dịch. Xét nghiệm khác, được gọi là tải lượng virus, đo lường trực tiếp số lượng virus. Ở những người không bị nhiễm HIV, số lượng CD4 trong máu bình thường > 500 tế bào / ml. Những người bị nhiễm HIV nói chung không trở nên có nguy cơ biến chứng cho đến khi tế bào CD4 của họ < 200 tế bào / ml. Ở mức tế bào CD4 này, hệ miễn dịch không hoạt động đầy đủ và được xem như bị ức chế. Những bệnh nhân mà có số lượng tế bào CD4 này được coi như bị ức chế miễn dịch. Sự giảm số lượng tế bào CD4 ám chỉ rằng bệnh HIV đang tiến triển nặng. Vì thế, số lượng tế bào CD4 thấp báo hiệu rằng người ấy có nguy cơ bị 1 trong những nhiễm trùng không thường gặp (gọi là nhiễm trùng cơ hội) mà xuất hiện ở những người bị ức chế miễn dịch. Hơn nữa, số lượng tế bào CD4 thực sự chỉ ra điều trị nào nên được bắt đầu để tránh những nhiễm trùng này.

Tải lượng virus tiên đoán tế bào CD4 có giảm hay không trong những tháng tới. Nói cách khác, những người có tải lượng virus cao dễ bị sụt giảm tế bào CD4 và bệnh tiến triển nhanh hơn những người có tải virus lượng thấp. Vì thế, việc biết được tải lượng của virus có thể được dùng để tiên đoán sự phát triển của bệnh. Tải lượng virus cũng là một phương tiện quan trọng cho việc theo dõi hiệu quả của các điều trị mới và quyết định khi nào thuốc không còn tác dụng. Tải lượng virus sẽ giảm trong vòng vài tuần bắt đầu một phương thức điều trị kháng virus hiệu quả. Nếu một phối hợp thuốc rất mạnh, số lượng virus trong máu sẽ giảm đến 100 lần, như từ 100.000 xuống 1000 bản sao / ml trong 2 tuần đầu và giảm từ từ hơn nữa trong 12-24 tuần tiếp theo sau. Hơn nữa, càng ngày càng rõ ràng rằng, sự giảm tải lượng virus sau khi bắt đầu điều trị càng lớn thì virus còn bị ức chế càng lâu.

Các nguyên tắc chính trong điều trị HIV là gì ?

 Ðầu tiên, không có bằng chứng rằng những người bị nhiễm HIV có thể được điều trị khỏi bởi các điều trị hiện có. Quả thực, những người được điều trị tới 3 năm và xét nghiệm được lặp lại có một mức virus trong máu không thể phát hiện được. Tuy nhiên, khi ngưng điều trị thì số lượng virus tăng vọt trở lại. Do đó, quyết định bắt đầu điều trị phải cân nhắc giữa khả năng tiến triển đến bệnh có triệu chứng với các nguy cơ đi kèm của điều trị. Các nguy cơ của điều trị bao gồm các tác dụng ngắn và dài hạn, được mô tả trong những phần tiếp theo, cũng như khả năng virus trở nên kháng với điều trị. Sự đề kháng này khi đó sẽ hạn chế các lựa chọn điều trị tương lai.

Một lý do chính để sự đề kháng xuất hiện là bệnh nhân không tuân theo đúng điều trị được cho, như không dùng thuốc tại thời điểm đúng. Một yếu tố khác là khả năng ức chế virus đến mức không thể phát hiện được cho những bệnh nhân với số lượng tế bào CD4 thấp hơn và tải lượng virus cao hơn thì không tốt bằng. Cuối cùng, nếu tải lượng virus vẫn có thể phát hiện được với bất kỳ một phương thức điều trị được cho, sự đề kháng tất yếu sẽ xuất hiện. Quả thực, với những thuốc nhất định, sự đề kháng có thể xuất hiện tính bằng tuần lễ, như với 3TC (lamivudine, Epivir) và những thuốc khác trong nhóm thuốc ức chế sao chép ngược giống nonnucleoside (NNRTI) như nevirapine (Viramune TM), delavirdine (Rescriptor TM) và efavirenz (Sustiva TM). Vì thế, nếu những thuốc này được dùng như một phần của một phối hợp thuốc mà không ức chế được tải lượng virus đến mức không phát hiện được thì sự đề kháng sẽ xuất hiện nhanh chóng và điều trị sẽ không hiệu quả. Ngược lại, HIV trở nên đề kháng với những thuốc nhất định khác, như Zidovudin (AZT), slavudine (D4T), và các thuốc ức chế men protease, sau nhiều tháng. (Tất cả những thuốc này được bàn luận chi tiết hơn trong những phần sau). Hơn nữa, sự đề kháng với 1 thuốc thường gây ra cùng kiểu phản ứng với những thuốc liên quan khác, gọi là đề kháng chéo. Tuy nhiên, những người bị nhiễm HIV nên nhận ra rằng liệu pháp kháng virus có thể rất hiệu quả. Ðiều này đúng thậm chí ở những người có số lượng tế bào CD4 thấp và bệnh đã tiến triển nặng, chừng nào sự đề kháng chưa xuất hiện.

 Các yếu tố gì nên được xem xét trước khi bắt đầu liệu pháp kháng virus ?

Một trong các lĩnh vực gây bàn cải nhất liên quan đến điều trị bệnh HIV là việc quyết định thời điểm tốt nhất để bắt đầu điều trị kháng virus. Rõ ràng, điều trị trong giai đoạn bệnh có triệu chứng nhẹ làm chậm sự tiến triển của nó đến AIDS, và việc điều trị những người bị AIDS sẽ làm tử vong chậm lại. Do đó, hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng các bệnh nhân đã có các biến chứng của bệnh HIV, như nấm họng (nhiễm nấm trong họng), tiêu chảy kéo dài không giải thích được, sụt cân, nhiễm trùng cơ hội, hoặc sa sút trí tuệ (chẳng hạn hay quên) nên được bắt đầu điều trị kháng virus cho dù các triệu chứng là nhẹ. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân không có triệu chứng thì không chắc chắn hơn. Hầu hết các đề nghị cho nhóm này là dựa trên các dấu chứng của sự tiến triển lâm sàng, đó là, số lượng tế bào CD4 và tải lượng virus. Vài nghiên cứu đã minh chứng rằng nguy cơ tiến triển nặng của bệnh tăng lên ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 < 350-500. Tương tự vậy, những người có tải lượng virus tăng, bất chấp số lượng tế bào CD4, thì nguy cơ tiến triển nặng của bệnh tăng lên. Tuy nhiên, tranh cải vẫn tiếp tục bất chấp mức ngưỡng tốt nhất mà tại đó ấn định tải virus để khuyến khích bắt đầu điều trị bằng thuốc.

Hội Ðồng Các Chuyên Gia Từ Cục Sức Khoẻ Hoa Kỳ và Hiệp Hội AIDS Quốc Tế đã đưa ra những hướng dẫn cho việc bắt đầu liệu pháp kháng virus. Họ đề nghị điều trị tất cả bệnh nhân có triệu chứng và những người có số lượng tế bào CD4 < 350 (và nhiều bệnh nhân < 500) hoặc tải lượng virus > 10.000 – 20.000 bất chấp số lượng tế bào CD4. Tuy nhiên, nên ghi nhớ rằng khả năng gây độc ngắn và dài hạn là quan trọng với bất kỳ chương trình điều trị nào, sự tuân thủ điều trị là khó khăn, và sự đề kháng thuốc của virus xuất hiện. Vì thế, các tác giả khác đã đề nghị trì hoãn điều trị đến khi tải virus thậm chí cao hơn nữa. Bất chấp cả hai, tất cả đều đồng ý rằng HIV là một bệnh tiến triển chậm và việc điều trị hiếm khi cần được bắt đầu ngay tức khắc. Vì thế, thường có một thời gian cho mỗi bệnh nhân để xem xét cẩn thận các lựa chọn trước khi quyết định khi nào bắt đầu điều trị.

Trước khi bắt đầu điều trị bạn phải ý thức được các tác dụng phụ ngắn và dài hạn, bao gồm thực tế là vài biến chứng lâu dài có thể không biết được. Bệnh nhân cũng cần nhận ra rằng điều trị là một cam kết lâu dài và đòi hỏi mức độ tuân thủ điều trị cực kỳ cao. Hơn nữa, thầy thuốc và bệnh nhân nên nhận ra rằng trầm cảm, cảm giác bị cách ly, lạm dụng thuốc gây nghiện, và các tác dụng phụ của thuốc kháng virus tất cả có thể gắn liền với việc không theo được chương trình điều trị. 

Liệu pháp ban đầu tốt nhất cho HIV là gì ? 

Các hướng dẫn cho việc sử dụng liệu pháp kháng virus đã được phát triển và được cập nhật đều đặn bởi nhóm hội thảo viên tinh thông được nhóm họp bởi Cục Sức Khoẻ và Quỹ Herry J. Kaiser. Những hướng dẫn của họ chỉ là một trong vài cái đã được phát triển để cung cấp những khuyến cáo cho điều trị bệnh HIV.

Các lựa chọn điều trị kháng virus chủ yếu bao gồm sự phối hợp 2 thuốc ức chế men chuyển dạng ngược giống nucleoside(NRTI), thường được gọi là “nucs” với 1 thuốc ức chế protease (PI). Hơn nữa, cùng với 2 thuốc NRTI, vài phối hợp của 2 PI đã được dùng thay cho 1 thuốc PI đơn độc bởi vì những phương thức điều trị này dễ tuân theo hơn và có ít tác dụng phụ hơn. Gần đây, ngày càng có nhiều kinh nghiệm với các phương thức điều trị mà phối hợp các thuốc NRTI với các thuốc NNRTI, thường được gọi là “non-nucs”. Những phối hợp có chứa các thuốc NNRTI thường dễ dùng hơn là các phối hợp có chứa các thuốc PI và các thuốc PI có thể dành cho sử dụng sau này. Cuối cùng, dữ kiện sơ bộ hiện chứng tỏ rằng những phối hợp gồm toàn 3 thuốc NRTI có thể hiệu quả, đặc biệt ở những bệnh nhân có tải lượng virus thấp (< 100.000).

Nói chung, hầu hết các phác đồ kháng virus cho bệnh HIV chứa một trụ cột gồm ít nhất 2 thuốc NRTI. Các thuốc NRTI bao gồm zidovudine (ZDV, AZT, Retrovir TM), stavudine (d4T, Zerit TM), didanosine (ddI, Videx TM), Zalcitabine (ddC, HIVID TM), lamivudine (3TC, Epivir TM), và abacavir (ABC, Ziagen TM). Một phác đồ điển hình sẽ bao gồm hoặc ZDV hoặc d4T cùng với ddI, ddC hoặc 3TC. Mặc dù abacavir, thuốc mới nhất của NRTI, có thể được dùng với bất kỳ hoặc tất cả những thuốc này, cách tốt nhất để dùng thì chưa được biết. Ở các phác đồ gồm 3 thuốc NRTI, các thuốc NNRTI và PI không được dùng. Phần lớn dữ kiện bắt nguồn từ kinh nghiệm với sự phối hợp của ZDV, 3TC, và abacavir. 

 Ðiều gì xảy ra trong tương lai cho những người bị nhiễm HIV và cho những người có nguy cơ nhiễm HIV ?

Các xu hướng tiếp tục hướng về việc làm đơn giản hóa các phác đồ thuốc để cải thiện sự tuân thủ và giảm các tác dụng phụ. Hơn nữa, nhiều thuốc mới đang được phát triển. Những thuốc mới này thuộc các nhóm thuốc hiện có sẵn cũng như các nhóm mới, như là nhóm ngăn chặn virus khỏi đi vào tế bào hoặc khỏi việc hòa hợp chính nó vào chất liệu di truyền con người. Cả hai hoạt động này ngăn chặn virus khỏi việc tự nhân lên, do đó ức chế sự tăng tải lượng virus. Thậm chí có thể quan trọng hơn, các nhà nghiên cứu đang nỗ lực để tăng cường sự đề kháng tự nhiên của cơ thể với HIV để kiểm soát sự phát triển virus. Một thí dụ của sự tiếp cận này là việc dùng vaccin HIV, có hay không có liệu pháp kháng virus. Cũng như vậy, các nghiên cứu cải tiến đang thực hiện để cố gắng làm sạch hoặc loại bỏ virus khỏi cơ thể. Lý do cho sự làm sạch là cho phép dừng điều trị mà không có tăng vọt trong số lượng các phần tử virus trong máu. Chẳng hạn, các thuốc đã phát triển để kích thích các tế bào CD4 bị nhiễm HIV, các tế bào mà sau đó hy vọng sẽ trãi qua sự tự huỷ virus hoặc miễn dịch. Mặc dù tất cả trong nghiên cứu này là thú vị và, về lâu dài, đầy hứa hẹn, thực tế là trong tương lai gần, bệnh nhân sẽ vẫn cần liệu pháp kháng virus.

Tin tốt lành là sự phát triển của liệu pháp kháng virus đã dẫn đến sự giảm rõ rệt tử vong liên quan đến AIDS ở nhiều nơi trên thế giới. Tuy nhiên, phần lớn những người bị nhiễm, không tiếp cận được những thuốc đắt tiền này. Do đó, hy vọng tốt nhất cho việc hạn chế dịch hiện tại trên thế giới vẫn là một vaccin hiệu quả. Tuy nhiên, dù những nghiên cứu trong lĩnh vực này ngày càng tăng, sự phát triển một vaccin tiếp tục đi sau sự tiến bộ mà đã xảy ra trong liệu pháp kháng virus.

 

 

Leave a Reply

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

 
%d bloggers like this: